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关于公开征求《长治市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法(试行)征求意见稿》意见的公告

征集部门 长治市医疗保障局
开始日期 2020-01-07 结束日期 2020-01-10
主题内容

按照我省关于“进一步调整和完善城镇职工医疗保险待遇,做好与城乡居民医保政策的衔接”的部署要求,根据bwin,bwin登录注册《关于印发<长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法>的通知》(长政发〔2011〕57号)等文件精神,为进一步规范bwin登录注册城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病(门诊大额疾病)管理,促进城镇职工和城乡居民医保平稳健康发展,确保基金合理使用、收支平衡,简化申报鉴定程序,提高经办服务效能,经研究,拟对bwin登录注册城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法及准入标准等进行修订完善。现将修订后的《长治市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法(试行)(征求意见稿)》进行公示,并面向社会征求意见建议。相关意见建议请于2020年1月10日前以书面形式发至我局电子信箱(sybjyyfwglk@163.com)。
    特此公告!
                    
                                                       长治市医疗保障局
                                                          2020年1月7日


 

长治市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法(试行)
征求意见稿

一、总则

第一条 【目标】为进一步规范bwin登录注册城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理,提高经办服务效能,简化申报鉴定程序,方便参保患者就诊,确保基金合理使用、收支平衡,制定本办法。
    第二条 【定义】纳入bwin登录注册城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病是指临床诊断依据明确,治疗费用较高,必须定期或长期治疗,但不需要住院治疗的慢性病(以下简称“特殊慢性病”)。
    第三条 【适用范围】本办法各条款除特别规定适用范围的,均同时适用于bwin登录注册城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。
    第四条 bwin登录注册基本医疗保险特殊慢性病管理坚持以下原则:
    (一)坚持与bwin登录注册经济社会发展水平相适应的原则;
    (二)坚持保基本、广覆盖、多层次、可持续的原则;
    (三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;
    (四)坚持权利和义务相对应的原则;
    (五)加强政策衔接,确保待遇水平相对稳定的原则;
    (六)坚持市级统筹、市县两级经办原则;
    第五条 市医保行政部门根据国家和省相关规定,结合bwin登录注册医疗保险收支结余情况、疾病病谱变化等因素,适时调整特殊慢性病相关政策。各县区执行bwin登录注册统一政策,不得自行调整。

二、病种管理

第六条 【统一病种】整合城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险特殊慢性病管理制度,执行统一规定。
    第七条 【具体病种】纳入bwin登录注册基本医疗保险特殊慢性病管理的病种共两类42种(准入标准另行制定):
    (一)一类特殊慢性病
    1.器官移植术后口服抗排异药物治疗;
    2.恶性肿瘤;
    3.血友病;
    4.尿毒症透析治疗;
    (二)二类特殊慢性病
    5.真性红细胞增多症;
    6.原发性血小板增多症;
    7.原发性骨髓纤维化;
    8.再生障碍性贫血;
    9.慢性肾功能衰竭非透析治疗;
    10.冠心病;
    11.高血压3级(极高危)有心脑肾眼并发症之一;
    12.强直性脊柱炎;
    13.肺源性心脏病;
    14.急性脑血管后遗症;
    15.慢性中度及重度病毒性肝炎;
    16.帕金森氏症;
    17.肾病综合症;
    18.糖尿病(合并严重并发症);
    19.活动性结核病(免费项目除外);
    20.类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍);
    21.系统性红斑狼疮;
    22.重性精神疾病;
    23.血栓闭塞性脉管炎;
    24.血管支架植入术后;
    25.心脏病合并心功能不全;
    26.心脏换瓣膜术后;
    27.风湿性心脏病;
    28.慢性心力衰竭;
    29.甲状腺功能亢进(或减退);
    30.癫痫病;
    31.肝硬化失代偿期;
    32.重症肌无力;
    33.特发性血小板减少性紫癜(免疫性血小板减少症);
    34.银屑病;
    35.白癜风;
    36.溃疡性结肠炎;
    37.膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍);
    38.股骨头坏死;
    39.慢性阻塞性肺疾病;
    40.慢性化脓性骨髓炎;
    41.支气管哮喘;
    42.地方病(碘缺乏症、大骨节病、氟骨症、克山病、布鲁氏杆菌病);

三、待遇和结算

第八条 【待遇标准】参保人员患本办法规定的特殊慢性病在选定的医疗机构(以下简称“医疗机构”)门诊进行检查、购药时发生的符合审批方案的医疗费用(以下简称“政策范围内费用”),由医保基金和患者个人共同负担。分担比例为:城镇职工基本医疗保险参保人员患一类特殊慢性病的,患者个人自付20%;患二类特殊慢性病的,由患者个人自付30%。其余部分由统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员患特殊慢性病的,由患者个人自付30%。其余部分由统筹基金支付。
    第九条 【支付方式和结算标准】对一类特殊慢性病的政策范围内费用实行按项目结算支付;对二类特殊慢性病的政策范围内费用实行按人头平均定额结算支付。由医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)按月与医疗机构结算支付(定额标准另行制定)。
    第十条 【复合病种】参保人员患有本办法规定的两种或两种以上特殊慢性病的,按照就高原则确定支付标准。医疗机构不得以定额支付标准为由限制参保人员申请附加病种。
    医疗机构和主治医师在制定治疗用药方案时,不得开具与申报病种无关的用药和检查,经办机构在组织鉴定时应加强审核。
    第十一条 【支付限额】参保患者住院与特殊慢性病政策范围内费用一并计入当年基本医疗保险统筹基金、城镇职工大额补充医疗保险(城乡居民大病保险)基金年度支付限额。
    第十二条 【大额补充保险】患者属于城镇职工基本医疗保险参保人员的,其当年政策范围内特殊慢性病费用进入大额补充医疗保险支付的部分,属于一类特殊慢性病的,由大额补充医疗保险基金支付80%,个人自付20%;属于二类特殊慢性病的,由大额补充医疗保险基金支付70%,个人自付30%。
    第十三条 【大病保险】患者属于城乡居民基本医疗保险参保人员的,其当年政策范围内特殊慢性病费用个人自付超过起付标准以上的,超出部分由城乡居民大病保险基金支付70%,个人自付30%。
    第十四条 【贫困人口】参保患者属于农村建档立卡贫困人口的,其特殊慢性病病种及待遇按照省市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策执行。
    参保患者属于城乡医疗救助对象的,其特殊慢性病待遇按相关规定执行。
    第十五条 【异地安置】参保患者在统筹区外长期居住、工作的,应按规定办理异地安置手续,其特殊慢性待遇标准同上。
    第十六条 【欠费问题】参保用人单位连续欠费满3个月的,暂停其城镇职工基本医疗保险特殊慢性病待遇。连续欠费6个月以内补缴欠费并缴纳滞纳金的,可从欠费之月起享受特殊慢性病待遇。欠费超过6个月的,欠费期间其在职职工的特殊慢性病医疗费用由用人单位负责。
    第十七条 【灵活就业】以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险的,连续缴费满6个月后,方可按本办法规定享受特殊慢性病待遇。
    首次从用人单位转入灵活就业人员并按时足额缴费的,其特殊慢性病待遇不受等待期限制。
    第十八条 【抗癌药】参保患者因患恶性肿瘤、苯丙酮尿症等特殊疾病使用国家和省规定的特殊药品,纳入特殊慢性病实行单独管理。其支付办法和标准按相关规定执行。
    第十九条 【支付范围】特殊慢性病治疗方案确定的药品和检查项目应符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录,方案及目录外药品、检查项目,统筹基金一律不予支付。

四、申报和鉴定程序

第二十条 按照属地管理和方便患者就诊购药的原则,患者自主选定申报和购药检查服务医疗机构。
各级经办机构原则上应指定当地二级甲等及以上基本医疗保险定点医疗机构为受理申报、初审的医疗机构。经办机构应及时向社会公示具备受理资格的医疗机构。相关医疗机构应设立专门窗口、明确专人负责受理并开展初审工作。
    第二十一条 【时间安排】各县区可结合当地医疗机构和鉴定专家队伍实际,按照方便群众、提高效率的原则安排申报和鉴定时间。原则上应从初审通过后30个工作日内完成鉴定。
    第二十二条 【鉴定费用】特殊慢性病鉴定工作不得向患者收取任何费用。特殊慢性病鉴定费用由同级财政保障。
    第二十三条 申报。
    (一)患有本办法规定特殊慢性病的参保人员,持近一年内的住院病历资料、社会保障卡原件及复印件、《长治市基本医疗保险特殊慢性病申报表》,到指定医疗机构申报。
参保患者如一年内未住院的,可提供半年内能够证明病情,且符合准入标准的二级以上(含二级)医院诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告等资料,同时附最近一次的住院病历。
    (二)参保患者可从bwin,bwin登录注册门户网站(www.changzhi.gov.cn)下载自行打印《长治市基本医疗保险特殊慢性病申报表》(样表见附件2),也可到指定医疗机构服务窗口领取。由住院医师负责填写相关病史和治疗方案并签字确认。
    第二十四条 初审。
    (一)医疗机构特殊慢性病受理窗口应对照准入标准对患者提供的资料进行现场初审。经初审不符合条件的,应即时告知并退还相关资料;符合条件的,留存相关资料并填写《长治市基本医疗保险特殊慢性病申报初审合格花名表》(样表见附件3),连同申报资料报同级经办机构组织集中鉴定。
    (二)对急性脑血管后遗症、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)等患者,经初审确需现场鉴定的,医疗机构应予注明,由经办机构通知患者。
    第二十五条 鉴定。
    (一)经办机构收集汇总医疗机构报送的集中鉴定花名表,从当地特殊慢性病鉴定专家库随机抽调相关专家进行鉴定。经鉴定符合准入标准的,由两名以上专家签字认可,并交经办机构审核、备案、存档。
    (二)经初审确需患者到鉴定现场参加鉴定的,经办机构应告知患者详细的鉴定时间和地点。患者确因行动不便无法到达鉴定现场的,经办机构应提供便利。
    (三)鉴定过程中,相关专家应排除干扰,按照公正、客观、独立的原则作出鉴定结论。其他任何人员不得干预。
    (四)医疗机构应当将鉴定结论应及时告知患者本人。
    第二十六条 信息登记。
    经鉴定符合条件的参保患者,由定点医疗机构录入基本信息和治疗方案,并上传医保信息系统。经办机构对定点医疗机构上传的信息进行审核确认后,纳入信息系统管理。患者从鉴定通过后次月起开始享受特殊慢性病待遇。
    第二十七条 【跨县区申报】参保人员原则上应向参保地指定医疗机构提出特殊慢性病申报。确需跨县区申报的,填写《长治市基本医疗保险特殊慢性病跨县区申报表》(样表见附件4)并经参保地备案后,向指定医疗机构申报。
    跨县区申报鉴定的,由受理医疗机构所属地经办机构负责组织鉴定、结算支付。  
    第二十八条 【方案调整】患一类特殊慢性病的参保人员因病情需要调整治疗方案时,可持主管医师重新填写《长治市基本医疗保险特殊慢性病申报表》及相关资料向经办机构提出申报。由经办机构定期组织专家审核。审核后备案并录入系统。
    患二类特殊慢性病的参保人员因病情需要调整治疗方案时,由所选医疗机构负责办理。
    第二十九条 【退出】在鉴定通过后12个月内未发生特殊慢性病待遇的,视为自动退出特殊慢性病待遇。
经年度复核,对不再符合特殊慢性病准入标准的,应予及时退出。
对以虚假资料骗取特殊慢性病待遇、虚报检查项目等欺诈骗保情形的参保人员,一经发现应立即取消其特殊慢性病资格,并依法依规严肃处理。三年内不予受理其特殊慢性病待遇申报。

五、就医管理

第三十条 【购药服务】经鉴定符合条件的特殊慢性病参保人员,持社会保障卡在选定的二级以上定点医疗机构按审定治疗方案购药、检查,实行直接结算。
    为方便患者,县乡医疗集团可将具备相应服务能力的集团内乡镇卫生院纳为特殊慢性病服务机构。城市社区卫生服务中心愿意承担特殊慢性病服务,且具备相应的购药、检查服务能力的,可向当地医保经办机构申请特殊慢性病服务。
    第三十一条 【结算原则】定点医疗机构特殊慢性病医疗费用纳入年度总额预算管理。对按定额结算的病种费用,坚持“结余留用、超额部分医疗机构负担”的原则。不得以定额标准为由限制患者合理必须的用药治疗。
    第三十二条 【药量控制】特殊慢性病参保人员购药时需持社会保障卡到医疗机构按治疗方案在门诊开具处方,按月购药,一次购药量为一个月用量。
    第三十三条 【用药服务】定点医疗机构应严格执行药品集中招标采购相关规定,足量储备特殊慢性病患者用药。
    第三十四条 【院外检查】患者选定的医疗机构确实无条件承担的检查检验项目,应按有关规定建立医疗机构间合作协议,互认检查检验结果。
    第三十五条 【住院期间待遇】已享受特殊慢性病待遇的参保患者,因治疗相应特殊慢性病而住院治疗的,住院期间不享受门诊慢性病待遇,出院后可恢复享受门诊慢性病待遇。
    第三十六条 【异地安置人员】异地安置人员办理特殊慢性病时到参保地申报特殊门诊慢性病,申报鉴定程序同上。符合条件的参保人员,在安置地定点医疗机构购药、检查后,按季度持《长治市基本医疗保险特殊慢性病申报表》、《长治市异地就医登记备案表》、社会保障卡(原件及复印件)、患者本人银行卡复印件、购药处方或检查结果、门诊结算收据,到参保地医疗保险经办机构审核报销。
    第三十七条 【医院责任】定点医疗机构要认真执行特殊慢性病管理制度,加强相关医师、药师医德医风教育和日常管理。购药时,必须核对患者社会保障卡、《长治市基本医疗保险特殊慢性病申报表》,核对慢性病种,严格控制药品的用药范围和用量,做到人、卡、病、药“四符合”。
    第三十八条 【医师责任】主管医师和鉴定医师要认真执行特殊慢性病管理制度,对填报的病史资料、治疗方案、鉴定结论的真实性负责。填写申报表、审核治疗方案时应遵循因病施治、合理用药的原则,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。并清晰注明药品名称、剂型、剂量、用法、用量、治疗周期、检查项目、次数等内容。
    第三十九条 【鉴定专家队伍】各级医保部门要结合当地实际,选择具有较高业务水平、熟悉医保政策、责任心强的临床专家组建门诊慢性病专家库。相关专家由所属医疗机构组织推荐。入选市级专家库的专家原则上应具备副主任医师以上职称。经办机构要结合病种所涉专业要求,随机抽取专家组织开展鉴定。
    第四十条 【协议管理和年度复核】各级经办机构要将特殊慢性病医疗服务纳入定点协议,细化落实考核指标和违约处理办法。要切实加强特殊慢性病准入、鉴定和支付的监督管理,遏制不合理医疗费用。要强化稽核监督,对享受特殊慢性病待遇的参保患者要建立年度复核机制。要将相关医师纳入医保医师制度管理考核范围,对发现的问题要依据协议严肃处理,涉嫌欺诈骗保的,要及时将相关线索移交医保行政部门基金监督机构。
    第四十一条 【信息化建设】各级经办机构要进一步完善经办流程和内控机制,加强与医疗机构的衔接配合。要继续完善医保信息平台建设,推进定点医疗机构HIS系统与医保信息系统对接,共享必要信息,探索实现慢性病网上申报受理,电子病案互通互传,治疗方案即时查询,鉴定结论网络推送等功能。进一步提升工作效率,为广大参保群众提供更加优质便捷的服务。

六、附则

第四十二条 【施行时间和冲突解决】本办法自2020年 月  日起施行。同时停止执行《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理办法》(长人社发〔2011〕198号)、《关于印发<长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊补充管理办法>的通知》(长人社发〔2014〕130号)、《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》(长人社发〔2017〕153号)、《关于调整城乡居民医疗保险终末期肾病透析治疗支付办法的通知》(长人社发〔2018〕108号)。《关于明确城乡居民医疗保险部分特殊病种支付政策的通知》(长人社发〔2018〕12号)、《关于将真红细胞增多症等血液病纳入门诊特殊慢性病保障范围有关问题的通知》(长医保发〔2019〕20号)规定与本办法不符的,按本办法执行。
    第四十三条 【过渡期设定】本办法实施之前已鉴定为特殊慢性病并享受相关待遇的参保人员可继续享受相关待遇,经年度复核不再符合本办法相关规定的,退出相关待遇。

 

附件:长治市基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准及用药检查项目支付范围(公示征求意见稿).xlsx 

征集结果

自发布公告以来,截止2020年1月10日,共收到网民意见建议7条,已转至相关部门,将作为《长治市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法(试行)(征求意见稿)》意见的重要参考。
    衷心感谢社会各界人士的关注和支持!

 

                                      2020年1月13日

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